Bartın
Amasra'daki eroin ocağında yaşanmış bulunan patlamaya bağlı İl Emniyet Müdürlüğünce hazırlanmakta bulunan ve Bartın Cumhuriyet Başsavcılığına maruz 270 sayfalık fezlekenin teferruatları ortaya çıktı.
Fezlekede, patlamadan yanık kurtulan madenciler ve yakınları, ayrımsız ve öbür vardiyalarda etkin madenciler, yaşamını kaybeden madencilerin yakınları ile çirkin ve patlamada kusuru görülenlerin aralarında yer aldığı 350 ferdin ifadeleri ile denetleme raporlarının sonuçlarına arazi verildi.
Olay haset vakit 17.56 bakımından hanuman içindeki (CH4-27) harf numaralı bataklık gazı gazı yoğunluğunu yayınlayan sensörün takdir değerlerinde artışın başladığı (0.71), vakit 18.09'a denli artışın muvazeneli biçimde bitmeme etmiş yer aldığı (1.69), vakit 18.10 bakımından duyarga değerinin 0.00 seviyesine indirilmiş yer aldığı dökme fezlekede, bunun sonra patlamanın etkisiyle tamamı sensörlerin çevrim dışı kaldığının anlaşıldığı belirtildi.
Fezlekede, kömür üretimi düşüncesince dinamitle kontrollü patlatma yapıldığı devir ortamda aniden karbonmonoksit gazı artışının yer aldığı anlatılarak, korkunç patlaması sonucunda ortama ayrımsız anda bataklık gazı gazı ve karbonmonoksit salındığı değerlendirildiği kaydedildi.
"Giderilmeyen arızaya karşın istihsal görevlilerinin ocağa indirilmiş yer aldığı anlaşılmıştır"
Fezlekede, "Merkezi Gaz İzleme Defteri"nde 13 Ekim P1 (00.00-08.00) vardiyası görevlilerinin "CH4-20 -300/350 Nefeslik çıkışı duyarga arızası verdi, data alınamıyor." halinde açıklamalarının bulunduğu, ilerleyici vardiyalarda bu arızanın giderildiğine müteallik rastgele birlikte açıklamanın bulunmadığının belirleme edildiği, en andıran havalandırma vantilatörlerinin birisinin ehliyetli çalışmadığının ve 2 değerinin altındaki pervane değerinin bembeyaz havayı atıf kapasitesinin olmadığının beyanlardan anlaşıldığı anlatıldı.
Üretim görevlilerinin, 08.00-16.00 vardiyasında arızayı biçim izlem sistemine bildirdiği fakat bu vardiyada iş güvenliği önlemleri alınmadığı ve tamirin yapılmadığının anlaşıldığı vurgulanan fezlekede, "16.00-00.00 vardiyasında giderilmeyen arızaya karşın istihsal görevlilerinin ocağa indiği, elektromekanik ve onarım tarama görevlilerinin arızaları gidermediği başkaca mecburi bir duruma getirilen havalandırma sisteminin modernizasyonu işleminin halen adına getirilmemiş yer aldığı anlaşılmıştır." ifadesine arazi verildi.
Belirtilen hususlardan mesul şahısların görevlerini boşlama ettiklerinin değerlendirildiği dökme fezlekede, 14 Ekim'de vakit 17.52 sıralarında geriz (dinamit patlaması) gerçekleştirildiği, akabinde vakit 18.09'da bataklık gazı patlamasına müteakip ölümlerin yaşandığının anlaşıldığı kaydedildi.
"Dinamit patlatmasının, işçilerin sonucuna bırakılması arıklık ve boşlama noktasıdır"
Her ayrışık bataklık gazı yükselmesinin; takip, yorum ve analize naşir tutulması gerekirken, bayağı birlikte görüngü derece karşılandığının görüldüğü bilgisine arazi maruz fezlekeye, şu biçimde bitmeme edildi:
"Sadece yüzdelik 1 (ikaz) yüzdelik 1,5 (alarm) ile sınırlarına bakılırsa korkunç patlatması ve bu işlerin mühendislik bilgisi ve sonucu haricinde yapılması, rastgele olayın eroin kültürü ve tekniği ortamında değerlendirilmesi ve çözümleme edilmesi gerekirken alışılagelen birlikte taş nakız işlemi yahut yapım işlemi derece işçilerin değişmeyen ve gereksinimlerine bırakılması, çivi başına arıklık ve boşlama noktasıdır."
"Her adımı ölçülere ait mevzuat düzenlemelerine karşın incelenen vakada birlikte tedbirsizlik zincirinden ve koordinasyonsuzluktan yalan geçirmek mümkündür." ifadesi arazi düzlük fezlekede, eroin işçilerinin, müvellidülhumuza maskesi müstear eğitimini almadıkları biçimde kağıt üstünde almış derece gösterildiklerinin anlaşıldığı belirtildi.
"Göstermelik tedbirler alınmış"
Ocak içindeki havalandırma sisteminde arızaların bulunduğuna, bunların birlikte zamanlar giderilmediğine ayraç edilen fezlekede, vardiyalarda vazifeli mühendis ve önder statüsündeki personelin ocağa inmedikleri, kimi personelin ise ocağa inmedikleri biçimde ocağa inik derece gösterildiklerinin saptandığı anlatıldı.
Fezlekede, "işletmede meydana getirilen denetlemeden önceki salık geldiği, tezyinî tedbirlerin alındığı, üretimin artırılması düşüncesince edisyon yapıldığı ve yapılacak onarım ve tadilatın bu nedenle ertelendiği, ocağa çalışmaya nazil personelin öz lambalarının haricinde apayrı çalışanların (yetkili/madenci) lambalarını da indirdikleri ve hanuman arasında bulunuyorlarmış derece gösterdikleri"nin anlaşıldığı aktarıldı.
Gaz izlem merkezinde bulunan, hanuman içerisiyle meydana getirilen emektar günlü dahili telefon kayıtları incelendiğinde ayrımsız alanda geriz emek harcaması yapıldığında bataklık gazı düzeyinin ikaz/alarm seviyesine çıktığı, mutfak arasında istenmeyen bataklık gazı birikiminin yer aldığı tabir edilen fezlekede, "Bu bölgenin bataklık gazı birikimi açısından karışık bulunduğunun bilinmesine karşın lüzumlu havalandırma tertibatının alınmadığı ve bataklık gazı patlamasına sebebiyet verildiği anlaşılmıştır." bilgisi arazi aldı.
Havalandırma vantilatörü değerleri 355 kere alarm vermiş
Fezlekede, havalandırma vantilatörü değerlerinin, 13 Ekim vakit 23.43 ile 14 Ekim vakit 18.49 aralığında 355 kere alarm (0mm/s-1mm/s) seviyesini gösterdiği vurgulandı.
Maden ocağındaki faaliyetlerin yönetildiği "izleme merkezi"nde hanuman içerisiyle telsiz ve telefon haberleşmesinin, doğal yel yağı lambası yağı sensörlerinin takibinin yapıldığı, mevzuat gereği merkezde minimum dü vazifeli bulunması gerekirken, birlikte görevlinin bulunmuş yer aldığı dökme fezlekede, görüngü haset izlem merkezinde etkin birlikte görevlinin, tanıtma aygıtları ve doğal yel yağı lambası yağı sensörü izlem verilerini birlikte arada takiple kullanamadığı/kullanmasının belkili olmadığı, lüzumlu personel planlamasının yapılmamasının yönetsel arıklık ve boşlama bulunduğunun anlaşıldığı kaydedildi.
Fezlekede, şu ifadeler arazi aldı:
"Amasra Kömür İşletmeleri Müessesesinin umumi işleyişine bakıldığında, ihmaller zincirinden konuşmak mümkündür. Kural ihlallerinin yaygınlığı ve denetimsizliğin tamamı işletmeyi uzun uzun birlikte süredir terbiyesiz bıraktığı, ilkin iş sağlığı ve güvenliği açısından birlikte vurdumduymazlığa sürüklediği anlaşılmıştır. Personelin olgun ve düzgü ekibe makul olmaması, üste müessesede 43 senedir vazifeli bulunan başöğretmen yardımcısının iş yaşamı süresince arazi dibine on paralık girmediğini bildirme etmiş olması ve benzeşim nice konu, ihmaller zincirini oluşturmuştur. Ayrıca yönetsel arıklık ve ihmalin en riziko meydana getiren bölümü ise iş güvenliği düşüncesince lüzumlu analizlerin yapılmamasıdır ve yaşanmış bulunan patlama vakasını mübrem kılmıştır."
